脂肪肝新知：非肥胖脂肪肝患者之治療

作者：蔡明劼醫師


(圖1)

許多人得到脂肪肝也不當一回事，「啊不就是肝指數上升而已？」錯了，脂肪肝最大的危害不一定在肝臟，而是如圖1所示：

•心血管疾病是脂肪肝患者中最高的死因，死亡率為5.54人每千人每年。
•肝臟之外的癌症死亡率為4.21人每千人每年。
•肝臟相關死亡率為1.75人每千人每年。
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這些數據表明，在脂肪肝患者中，心血管疾病是主要的死亡原因，其次是肝外癌症，而肝臟相關的死亡率相對較低。這些發現強調了脂肪肝牽涉到多種代謝異常，比如胰島素阻抗、脂質代謝受損、和亞臨床發炎等心血管疾病風險因子，而不是單純的肝病。
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(圖2)

導致脂肪肝 (最新正名：代謝功能障礙相關脂肪性肝病，MASLD) 的致病機轉非常複雜，見圖2，主要與以下因素有關：

基因變異：
•PNPLA3、TM6SF2、MBOAT7、GCKR 和 HSD17B13 等基因的變異會影響肝臟中三酸甘油酯的代謝，與肝臟脂肪變性、發炎、纖維化和肝細胞癌風險增加有關。
•即使是體重正常的帶因者，也可能發現肝臟脂肪含量增加。
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脂質新生合成 (de novo lipogenesis)
•肝臟脂肪含量高的人的，其脂質新生是肝臟脂肪含量低的人的 3 倍以上。
•過量攝取葡萄糖和果糖會促進肝臟脂質新生。
•高糖飲食會導致脂肪組織和肝臟出現亞臨床發炎和胰島素阻抗。
•胰島素阻抗相關的高胰島素血症和高血糖會加劇肝臟脂質新生 。
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脂質代謝異常：
•脂肪組織中的脂肪分解失調，導致脂肪酸過量輸送到肝臟。
•脂肪組織胰島素阻抗導致脂肪分解失調，因為胰島素是脂肪細胞脂肪分解的主要抑制劑。
•飲食中脂肪和碳水化合物的供應過量會導致脂肪組織的壓力反應，從而損害胰島素信號傳遞、並減少有益的脂肪因子 (如脂聯素) 的產生。
•對患有瘦型脂肪肝的人來說，脂肪組織功能障礙可能是主要的致病機制。其主要特徵是臀部和腿部脂肪量低 (但內臟脂肪含量高)。


(圖3)
針對肥胖與非肥胖的脂肪肝患者，由於致病機轉並不完全相同，因此，治療方式也可能有所不同。這篇研究主要關注與代謝相關的治療方法，因為我們假設這些代謝異常會強烈影響心血管疾病的風險。


(圖4)​

肥胖脂肪肝患者之治療：(圖4上半部)
主要目標是減輕體重，可以透過以下方式達成：
•生活型態介入，包括調整飲食和增加體能活動
•減肥手術
•藥物治療：瘦瘦針 (包括單一型或多效型的腸泌素受體促效劑)
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非肥胖脂肪肝患者之治療：(圖4下半部)
飲食調整、增加運動和減輕體重可能不是最有效的治療方式。
•重點應放在改善脂肪組織的儲存能力和增加異位脂肪的氧化。
•藥物治療：PPAR 促效劑 (如 pioglitazone)、瘦瘦針 (多效型的腸泌素受體促效劑，如 tirzepatide)
•尚在研究中：FGF-21 促效劑 (pegozafermin)、甲狀腺素受體-β 促效劑 (resmetirom)
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【蔡醫師點評】
剛開始看到非肥胖的脂肪肝患者使用瘦瘦針，我還納悶了一下，不是說「減輕體重不是最有效的治療方式」嗎？再詳細閱讀才領會到作者說的，重點是「改善脂肪組織的儲存能力和增加異位脂肪的氧化」。
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什麼意思？就是要減少不該存在內臟中的異位脂肪 (內臟脂肪) ，但是讓脂肪堆積在皮下就比較沒關係。如圖片的下半部所示，使用藥物後這些人的體重可能沒有變化，但內臟脂肪減少，而皮下 (腿部) 脂肪增加。新一代的瘦瘦針以及PPAR 促效劑可以做到這一點。
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這是我今天讀到的一些小小驚喜，期待可以實際應用在臨床上。

Reference:
Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: heterogeneous pathomechanisms and effectiveness of metabolism-based treatment. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025 Feb;13(2):134-148.

 

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